Alergia al pescado y los mariscos parte (2/2)
La herramienta fundamental para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas es la historia clínica. Una vez establecida la sospecha de alergia a un alimento determinado, se realizará el estudio complementario necesario para demostrar la existencia de anticuerpos IgE para ese alimento (pruebas cutáneas y pruebas de laboratorio).
Historia clínica: se recogerán todos los detalles que recuerde el paciente:
- Número de reacciones presentadas, cuándo y en qué circunstancias.
- Pescados responsables y forma de preparación, incluidos condimentos.
- Otros alimentos ingeridos junto al pescado.
- Período transcurrido entre la ingestión y la aparición de síntomas.
- Síntomas e intensidad de los síntomas.
- Tratamiento requerido y duración de las reacciones.
- Existencia de síntomas tras el contacto o la exposición a vapores de pescado.
- Tolerancia para otras especies de pescado antes y después de la última reacción.
Demostración de IgE específica: Deberá buscarse IgE específica frente a la especie sospechosa y frente a las de consumo habitual. Además, deberán estudiarse el Anisakis simplex y el marisco, ya que este último acompaña al pescado en muchas preparaciones culinarias y pueden ser los responsables de reacciones atribuidas erróneamente al pescado. La IgE se demuestra mediante pruebas cutáneas y pruebas en sangre.
Anisakis simplex. (Créditos, F. 93)
- Pruebas cutáneas: se realizan con extractos de pescado. En algunos casos, puede ser necesario utilizar el propio pescado. Éste es un método seguro, cómodo, económico y sensible para detectar la presencia de IgE específica.
- IgE sérica específica: la IgE específica también puede demostrarse en la sangre de los pacientes. Es un método más caro y menos sensible que las pruebas cutáneas, pero ofrece información adicional que es útil en el seguimiento de la enfermedad.
Cuando el resultado del estudio no es concluyente, se realizan pruebas de exposición controlada. Estas pruebas consisten en la ingestión de cantidades crecientes y progresivas del alimento para comprobar si producen reacciones o si, por el contrario, el paciente lo tolera. Estas pruebas siempre se llevarán a cabo supervisadas por personal médico, especialmente preparado, y con los medios necesarios para tratar adecuadamente las posibles reacciones.
El único tratamiento disponible en la actualidad es seguir una dieta exenta de los pescados responsables o sus derivados, y evitar además el contacto y la exposición a los vapores.
Los pacientes deben conocer las medidas de tratamiento necesarias, en caso de reacciones inesperadas, y deben llevar siempre consigo los medicamentos indicados por su alergólogo. En el caso de los niños, deberá instruirse a las personas encargadas de su cuidado (padres, cuidadores, maestros, etc.).
Para realizar correctamente la dieta, hay que tener en cuenta varias recomendaciones:
- Leer cuidadosamente los ingredientes de todos los alimentos que vaya a tomar el paciente.
- Privarse de alimentos que hayan sido fritos en aceite en el que, previamente, se haya cocinado pescado.
- No consumir alimentos cocinados o manipulados con utensilios que hayan sido usados con anterioridad en la elaboración de platos con pescado, y que no se hayan lavado adecuadamente.
- En el caso de pacientes muy sensibles, es imprescindible la utilización de utensilios de cocina y vajilla personales.
- Extremar las precauciones cuando se vaya a un restaurante. Es recomendable evitar los de pescados y mariscos, porque hay un alto riesgo de contaminación por el contacto con mostradores, espátulas, aceite de cocina, freidoras o parrillas en las que habitualmente se prepara el pescado. Además, el ambiente de estos restaurantes está cargado de proteínas de pescado.
- El pescado puede encontrarse en muchos alimentos: sopas, pizzas, paella, rollitos congelados de cangrejo y otros mariscos de imitación, salsa Worcestershire, ensalada César, caviar, animales alimentados con harinas de pescado, gelatinas, productos enriquecidos con vitaminas u omega 3 procedentes de aceite de pescados, harinas de pescado, o vinos y bebidas alcohólicas clarificadas con cola de pescado.
- Los medicamentos y los cosméticos pueden ser también fuentes potenciales de alérgenos de pescado. Los complejos vitamínicos obtenidos de hígado de bacalao pueden contener proteínas alergénicas de pescado.
TABLA 3. Clasificación de los mariscos
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Moluscos
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Gasterópodos
| Caracol de tierra |
| Lapa | |
Bígaro
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Cañadilla
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Bivalvos
| Almeja |
| Mejillón | |
Vieira
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Berberecho
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Cefalópodos
| Pulpo |
Sepia
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Calamar
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Crustáceos
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Gamba
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Langosta
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Cigala
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| Buey de mar | |
| Nécora | |
| Cangrejo de río | |
Percebe
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Equinodermos
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Erizo de mar
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La alergia al pescado puede desaparecer, sobre todo en niños pequeños, pero en general es más persistente que la alergia a la leche o al huevo.
Cuando la alergia al pescado comienza en la edad adulta o en niños mayores, suele persistir muchos años, inclusive durar toda la vida.
Los pacientes alérgicos al pescado deben ser evaluados periódicamente y, cuando se sospeche una posible tolerancia, ésta debe comprobarse siempre mediante pruebas de exposición controlada antes de permitir que el paciente reintroduzca el pescado en su dieta.
Marisco es un término culinario que engloba diferentes animales invertebrados acuáticos comestibles, generalmente marinos. La mayoría de los mariscos pertenecen al grupo de los crustáceos (camarones, langostinos, cangrejos, percebes, etc.) o de los moluscos (mejillones, almejas, berberechos, chipirones, etc.); pero también se incluyen animales de otros grupos, por ejemplo, equinodermos (erizo de mar) (véase tabla 3).
Hay tres tipos de moluscos:
- Moluscos bivalvos: almeja, berberecho, coquina, mejillón, navaja, ostra, vieira.
- Moluscos univalvos o gasterópodos: lapa, bígaro, cañadilla.
- Moluscos cefalópodos: calamar, pota, pulpo, sepia.
El caracol de tierra es un molusco gasterópodo comestible, pero no es un marisco, ya que no es acuático.
La alergia al marisco es una reacción adversa, inmunológica, mediada por anticuerpos de la clase IgE, similar a la que se ha descrito en el pescado.
Los mariscos, además, pueden producir reacciones por estar contaminados con gérmenes o toxinas. Habitualmente, los responsables son moluscos que se alimentan por filtración, lo que les hace acumular cualquier tóxico que se encuentre en el ambiente. Los gérmenes responsables pueden ser bacterias o virus (Staphylococcus aureus, virus de la hepatitis A, virus entérico). En general, en estos casos, los síntomas predominantes son los gastrointestinales, que aparecen horas después de haber comido el marisco.
La carne del marisco puede acumular toxinas provenientes de las sustancias con las que se ha alimentado, como ocurre cuando ingiere cierto tipo de algas (dinoflagelados). Los síntomas que originan estas toxinas son sobre todo neurológicos, a veces también síntomas gastrointestinales y respiratorios. Los cuadros clínicos más frecuentes son la intoxicación paralítica por mariscos y la intoxicación neurotóxica.
La alergia a crustáceos está más extendida y mejor analizada que la alergia a los moluscos. La gamba es el crustáceo más estudiado y el primero en el que se caracterizó su alérgeno principal, una proteína termoestable (resistente al calor) del grupo de las tropomiosinas, que supone el 20% de las proteínas solubles de la gamba; es muy abundante en el líquido de cocción de los crustáceos y puede ser transportada en los vapores de cocción.
Las tropomiosinas forman una familia de proteínas presentes en las células de vertebrados y no vertebrados. Sólo son alergénicas las tropomiosinas de los invertebrados. Se han identificado tropomiosinas alergénicas en los crustáceos y en los moluscos, y también en otros invertebrados no comestibles, como los ácaros del polvo, la mosca de la fruta o las cucarachas, con un importante grado de similitud entre todas ellas. La tropomiosina, como alérgeno común a todos estos animales, es la base de las asociaciones de la alergia a los crustáceos y moluscos entre sí, y con la alergia respiratoria a los ácaros.
Además, se han descrito otras proteínas alergénicas en los crustáceos, algunas específicas de especie. Esto sugiere la posibilidad de sensibilización a un único alérgeno de una sola especie, lo que podría explicar los síntomas intermitentes que algunos pacientes han referido.
La alergia al marisco es más frecuente entre los adultos que en la población infantil, y cuando aparece en la infancia suele ser muy persistente.
La alergia al marisco es común entre las poblaciones que lo consumen habitualmente, como ocurre con las gambas y cangrejos en Estados Unidos; todo tipo de crustáceos, incluido el percebe, y los moluscos en España; orejas de mar en Sudáfrica, y cefalópodos (calamar, pulpo) en Japón.
La manipulación de los mariscos y los pescados puede originar reacciones alérgicas respiratorias y cutáneas. En las últimas décadas ha aumentado el consumo de pescados y mariscos y, de forma paralela, se han incrementado las reacciones alérgicas de origen laboral.
Las manifestaciones clínicas producidas en las reacciones alérgicas por mariscos son similares a las causadas por alergia a otros alimentos. Los síntomas aparecen tras su ingestión y, al igual que con el pescado, pueden sobrevenir simplemente con la inhalación de los vapores de cocción o de las partículas desprendidas durante su manipulación (desconchado, corte, etc.). Los síntomas más frecuentes son los cutáneos, generalmente picor, urticaria (ronchas) y angioedema (hinchazón). También pueden aparecer síntomas digestivos (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea) y respiratorios (estornudos, moqueo, asma). Pueden suscitarse reacciones muy graves, con participación de varios órganos (anafilaxia) y riesgo de muerte. Los pacientes asmáticos tienen mayor riesgo de desarrollar reacciones graves.
La situación clínica más habitual es la sensibilización (alergia) simultánea a varios crustáceos y a moluscos, pero caben todas las combinaciones: alergia sólo a crustáceos; crustáceos y todo tipo de moluscos; crustáceos y bivalvos; cefalópodos y bivalvos, etc.
La mayoría de los pacientes alérgicos al marisco está sensibilizada también a los ácaros del polvo.
La metodología diagnóstica en el estudio de la alergia al marisco es idéntica a la que se sigue con otros alimentos. El diagnóstico se basará en los datos recogidos en la historia clínica y en la demostración de IgE específica. De la misma manera que al estudiar una posible alergia a pescados se buscan anticuerpos IgE para mariscos, si se estudia una posible alergia a marisco también se analizarán los anticuerpos para pescado, ya que ambos alimentos a menudo se consumen al mismo tiempo, y a veces se establece una sospecha errónea.
La dieta de exclusión del marisco causal es el único tratamiento. En los casos de personas muy sensibles, se deberá evitar también la exposición por inhalación.
La reactividad cruzada entre mariscos es frecuente, pero no es la norma. Las restricciones se realizarán según los resultados de la historia clínica y de las provocaciones específicas para cada marisco. Mientras no se compruebe la tolerancia mediante pruebas de exposición, se recomendará la privación de todos los tipos de marisco.
Se recomienda una atención especial a las comidas fuera de casa, y en particular se deberán evitar los restaurantes especializados en pescados y mariscos.
En caso de reacciones inesperadas, los pacientes seguirán las instrucciones recomendadas por su alergólogo. Llevarán siempre consigo los medicamentos necesarios y habrán recibido las instrucciones necesarias para administrárselos. En el caso de los niños deberá instruirse a las personas encargadas de su cuidado (padres, cuidadores, maestros, etc.).
El Anisakis simplex (A. s.) es un parásito (gusano) que en su forma adulta infecta a mamíferos marinos. En el ciclo vital del A. s., las larvas se desarrollan en diferentes animales marinos. El hombre puede consumir A. s. al ingerir pescados parasitados por las larvas. Hasta el 80% de algunos pescados como la merluza o la bacaladilla pueden estar parasitados.
Las reacciones alérgicas al A. s. (urticaria, angioedema y anafilaxia) se producen al consumir pescados o cefalópodos (pulpo, calamar, etc.) que contienen la larva viva. Cuando estas larvas llegan al estómago se adhieren a sus paredes y segregan unas sustancias que son las que ocasionan la reacción alérgica.
Hay que evitar el consumo de pescado y cefalópodos crudos o semicrudos si previamente no han sido congelados. (Créditos, F. 94)
Las reacciones alérgicas al A. s. se producen sólo cuando la larva se ingiere viva y, por lo tanto, podemos prevenirlas matándola antes de ingerir el pescado. Hay dos formas de matar las larvas. La primera es congelar el pescado a –20º, un mínimo de 24 horas, preferiblemente 72 horas; y la segunda, cocinar el alimento a más de 60º durante al menos 10 minutos. Los pescados a la plancha, al horno o guisados en microondas no son seguros, porque en ellos no se alcanza la temperatura suficiente durante el cocinado. Las salazones también pueden acabar con el parásito.
Hay que evitar el consumo de pescado y cefalópodos crudos o semicrudos si previamente no se han congelado. El 1 de diciembre de 2006 se publicó el decreto 1460/2006 que obliga a congelar aquellos pescados que vayan a ser destinados a consumo crudo o semicrudo (boquerón en vinagre, marinados, sushi, sashimi, cebiche, escabeches, ahumados en frío, salazón…).
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