Continuación sobre la Alergia a la Leche parte (2/3)

¿Cómo se manifiesta la alergia a la leche mediada por IgE?

Las manifestaciones son diversas y de variable gravedad, dependiendo del grado de sensibilización y de la cantidad de alimento ingerido (véase tabla 1). Los pacientes muy sensibles pueden sufrir reacciones graves con cantidades muy pequeñas. En algunos casos, la inducción de la reacción depende de la asociación temporal de la ingestión del alimento y otros factores favorecedores como el ejercicio, el consumo de alcohol o el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.

Los síntomas pueden afectar a uno o varios órganos al mismo tiempo. Los cutáneos son los más frecuentes, están presentes en el 70% de las reacciones. El prurito (picor) puede iniciarse ya en la boca y suele acompañarse de eritema o enrojecimiento de la piel con habones, a veces sólo alrededor de la boca, en las zonas de contacto con la piel, lo que se denomina síndrome de alergia oral (SAO). Los habones o urticaria pueden generalizarse y afectar a todo el cuerpo, y con frecuencia se acompañan de edema localizado en labios, úvula, párpados y pabellones auriculares. En los primeros meses de vida, el edema de pies y manos puede ser la única manifestación. La dermatitis atópica suele empeorar tras las reacciones. Les siguen en frecuencia los síntomas digestivos (el dolor abdominal es el más frecuente), a veces con vómitos y diarrea ocasional. La dificultad para tragar puede ser el inicio de una reacción grave. Los síntomas respiratorios son menos frecuentes. La rinitis y el asma suelen formar parte de reacciones generalizadas; son los síntomas más comunes entre los pacientes asmáticos, y el padecimiento de asma constituye un factor de riesgo para el desarrollo de reacciones graves (anafilácticas). El colapso vascular con hipotensión y choque (shock), el broncoespasmo (cierre de los bronquios) y el edema laríngeo son manifestaciones que ponen en peligro la vida del paciente. Todas requieren un tratamiento rápido.

 

¿Cómo se diagnostica la alergia a la leche mediada por IgE?

En pacientes con reacciones recientes y sintomatología característica, la demostración de anticuerpos IgE específicos frente a las proteínas de leche de vaca, o en su caso, cabra u oveja, suele ser suficiente para un diagnóstico de certeza.

La prueba de provocación o exposición a la leche es necesaria para confirmar el diagnóstico cuando existen dudas sobre la tolerancia del alimento.

 

¿Cómo se demuestra la existencia de anticuerpos IgE específicos?

Las pruebas cutáneas mediante la técnica de prick-test con leche de vaca y sus proteínas (BLG, ALA, BGG, BSA, caseína), o de cabra u oveja en su caso, son el método más sensible para demostrar la existencia de IgE específica en pacientes con reacciones frente a la leche de vaca. Las pruebas cutáneas reproducen pequeñas reacciones de edema y eritema en la piel de los individuos que poseen estos anticuerpos.

La respuesta es positiva en el 99% de los pacientes con alergia a la leche, pero no son capaces de diferenciar pacientes alérgicos de los que no lo son. Tienen un valor predictivo (VP) bajo en el diagnóstico de alergia, ya que el 50-60% de los pacientes con el prick-test positivo pueden tolerar la ingestión de la leche de vaca y no son por lo tanto alérgicos. Sin embargo, las pruebas cutáneas con leche de vaca negativas descartan alergia en el 97% de los casos.

La IgE específica se puede determinar también en suero por diferentes técnicas, la más habitual denominada CAP® (coated allergen particle test). Estas técnicas resultan más costosas que las pruebas cutáneas, no ofrecen ventajas en la detección de IgE específica o para diferenciar los individuos alérgicos de los que no lo son. Sin embargo, es un método complementario, que permite una cuantificación de los niveles de IgE específica libre en suero, orientando sobre la intensidad de la sensibilización y la reactividad clínica. En grupos de niños de distintas edades, se han establecido diferentes puntos de corte para el cálculo de la probabilidad de tolerancia. En general, niveles más elevados de IgE específica se asocian con alergia, y los más bajos con tolerancia, aumentando el VP positivo de las pruebas cutáneas en la prueba de exposición o provocación.

 

¿En qué consiste la prueba de provocación controlada o exposición a la leche?

La provocación consiste en la administración del alimento en cantidades crecientes, con intervalos de tiempo establecidos, hasta llegar, en caso de no observarse reacción, a la cantidad equivalente a una ración habitual, en función de la edad del individuo. Las reacciones dependen de las dosis y los pacientes deben estar bajo observación a lo largo de todo el procedimiento. Estas pruebas conllevan un riesgo, que es variable en el caso de cada paciente y diferente para una determinada cantidad del alimento; por ello deben ser monitorizadas por personal sanitario entrenado y supervisadas por el especialista.

En trabajos de investigación, los test de provocación deben hacerse cerrados en doble o simple ciego (el paciente o el investigador desconocen lo que se ha administrado), y las provocaciones abiertas (el investigador y el paciente lo conocen) con resultados dudosos deben confirmarse con este tipo de exposición.

En los lactantes, los test de exposición deben realizarse con fórmulas adaptadas de leche de vaca.

 

¿Cuándo es necesaria la prueba de exposición o provocación con leche?

Las pruebas de exposición a la leche son imprescindibles en los niños para confirmar el diagnóstico de alergia a leche de vaca, aun con pruebas cutáneas positivas o presencia de IgE específica en el suero. En los niños, suele instaurarse tolerancia en un corto espacio de tiempo, sobre todo cuando la alergia a la leche se detecta en los primeros meses de la vida. En lactantes pequeños, con claros síntomas de reacción alérgica tras la exposición a la leche de vaca, debe probarse tolerancia en cortos períodos de tiempo, incluso en presencia de pruebas cutáneas o IgE sérica específica, sobre todo cuando los niveles de IgE específica no son muy elevados y muestran un descenso evolutivo. La ausencia de reacciones accidentales, la disminución en el tamaño de los test cutáneos y el descenso en los niveles de IgE hacen necesaria una prueba de exposición, para valorar la evolución a la tolerancia.

Los alérgicos a la leche deben seguir una dieta exenta de leche y de sus derivados. (Créditos, F. 87)

Una vez comprobada la tolerancia, debe continuarse la administración de la leche en el domicilio sin dejar intervalos libres. Ocasionalmente la interrupción de la administración, transcurrido un período variable de días a semanas, puede poner de manifiesto una pérdida de tolerancia con reaparición de reacciones alérgicas al introducir de nuevo la leche.

 

¿Cuál es el pronóstico de la alergia a la leche?

La alergia a la leche de vaca es en la mayoría de los casos una situación temporal. El pronóstico en los niños es muy favorable. Más del 70% de los diagnosticados el primer año de vida adquiere tolerancia a lo largo de los tres primeros años. Al año se ha establecido la tolerancia en el 50-60% de los niños; a los dos años en el 70-75%, y a los cuatro, en el 85%. A partir de los 4-5 años la tolerancia se instaura más raramente y a partir de los 10 años la alergia a proteínas de leche de vaca todavía persiste en un 10% de los casos iniciales. La evolución en la edad adulta es desconocida.

La gravedad de la sintomatología inicial no tiene valor pronóstico en la evolución a la tolerancia. Sin embargo, la persistencia de síntomas graves o su aparición en la evolución suelen predecir la persistencia de la alergia.

Los valores iniciales de IgE específica, altos o bajos, no predicen el pronóstico de tolerancia. Sin embargo, la evolución de los test cutáneos y de los niveles de la IgE específica son muy útiles para el pronóstico de los niños con alergia a la leche de vaca. El descenso en la respuesta de las pruebas cutáneas y en los niveles de IgE específica predice la evolución a la tolerancia. En cambio, test cutáneos persistentemente muy positivos y niveles de IgE específica en ascenso señalan la persistencia de la enfermedad.

Son indicadores de mal pronóstico: la persistencia de la alergia a la leche a partir de los 4 años de edad, la IgE sérica elevada frente a caseína y la asociación de alergia a otros alimentos.

 

¿Los niños con alergia a la leche de vaca pueden desarrollar otros procesos alérgicos?

Sí, los niños con alergia a la leche de vaca mediada por IgE suelen asociar, a lo largo de su vida, otras enfermedades atópicas como dermatitis o alergia respiratoria, y también alergia a otros alimentos.

La asociación entre alergia a la leche de vaca y alergia a otros alimentos es alta. La gran mayoría de estos pacientes muestra manifestaciones clínicas de alergia con la leche de cabra y oveja, que han de ser también excluidas de la dieta. En el primer año de vida se puede observar sensibilización a otros alimentos aún no ingeridos. Sin embargo, sólo parte de estos pacientes muestra síntomas tras la exposición a esos alimentos. La asociación con alergia al huevo es la más frecuente, y ocurre hasta en un 58% de los casos. La frecuencia de la sensibilización y alergia a otros alimentos (pescado, legumbres, frutos secos y frutas) varía según los hábitos gastronómicos de la población.

Los niños con alergia a la leche de vaca a menudo presentan episodios de broncoespasmo (cierre de los bronquios) acompañando a las infecciones respiratorias en el primer año de vida. Más adelante, hacia los tres años, pueden sensibilizarse a aeroalérgenos (alérgenos aerotransportados) ambientales, en una proporción más elevada que la población general, y desarrollando alergia respiratoria (rinoconjuntivitis y/o asma) hasta en un 50% de los casos a partir de esa edad.

 

¿Cómo son las reacciones alérgicas a la leche no mediadas por IgE?

Son reacciones adversas mediadas por un mecanismo inmunológico (generalmente poco conocido) con participación casi exclusivamente digestiva. Existen diferentes cuadros clínicos:

• Colitis hemorrágicas, colitis alérgica o proctitis benigna. Aparece sangre roja mezclada con moco en las heces de los niños, que suelen tener buen estado general. Se inicia en el primer semestre de la vida, con frecuencia en niños con alimentación materna. Los síntomas desaparecen espontáneamente al retirar la leche de vaca de la dieta de la madre y el niño. El cuadro remite habitualmente antes del año de vida.
• Enterocolitis, también conocida como intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. Es un cuadro transitorio que cursa con vómitos repetidos 60-90 minutos tras la ingestión de leche, con afectación del estado general, distensión abdominal y signos clínicos de hipotensión. El cuadro cede espontáneamente en 2 horas. No se acompaña de IgE frente a la leche. La tolerancia a la leche suele instaurarse en el primer año.
• Enteropatía por PLV. Es un cuadro de diarrea crónica con distensión abdominal y escasa ganancia ponderal, que desaparece tras la retirada de PLV de la dieta y reaparece con su introducción. No participan anticuerpos IgE.
• Esofagitis y gastroenteritis eosinofílicas. Son cuadros cada vez más frecuentes, que cursan con infiltración eosinofílica (de las células llamadas eosinófilos) en la pared del tracto digestivo. Los síntomas clínicos dependen de su localización. El paciente puede presentar vómitos, reflujo gastroesofágico (paso de contenido gástrico al esófago), dolor abdominal, pérdida de peso o dificultad para la deglución e impactación (atrapamiento) esofágica del alimento. No es habitual en el primer año de la vida. Puede acompañarse de IgE específica, pero su participación en la enfermedad no está clara.
• Hemosiderosis pulmonar. Síndrome de Heiner. Rara afección caracterizada por tos, fiebre, neumonías de repetición con infiltrados pulmonares cambiantes, estancamiento ponderal (del crecimiento) y anemia.

Tabla 2. Asociación de otros procesos alérgicos en niños con alergia a alimentos
Dermatitis atópica	35-71%
Rinitis alérgica	33-40%
Asma	34-49%

* El 75% de los niños que asocian alergia a alimentos y dermatitis atópica desarrollan alergia respiratoria.

 

¿Cómo se debe hacer el seguimiento de los pacientes con alergia a la leche?

Como la alergia a la leche de vaca suele debutar en los primeros meses de la vida, una vez establecido un diagnóstico de certeza se debe revisar al paciente y valorar de nuevo el estado de sensibilización a los 6 o 12 meses. En casos de duda, se valorará la tolerancia mediante prueba de provocación o exposición al alimento. A partir de los 4 años, la evolución a la tolerancia es más lenta, y las reevaluaciones se podrán hacer más espaciadas dependiendo del grado de sensibilización o de respuesta a la prueba de exposición en la última revisión.